急性房颤的抗凝治疗，看最新共识如何推荐？

急性房颤发病急、病情复杂，需要给予积极、全面的抗凝方案。近日，中华医学会急诊医学分会等组织发表的《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》结合目前循证医学证据，对急性房颤的抗凝治疗形成了推荐意见。

房颤临床评估

 无论紧急就诊的房颤为何种临床分型，除常规问诊和查体外，首先需完成以下评估：① 是否为瓣膜性房颤；② 是否为48h内新发作的房颤；③是否合并血流动力学障碍；④是否合并卒中或体循环动脉栓塞；⑤是否合并出血性疾病；⑥ 是否合并凝血功能障碍；⑦是否合并肝、肾功能损害；⑧详细询问合并用药的种类、剂量和途径。

房颤抗凝治疗

 急诊就诊的房颤可能囊括了不同病程和不同临床分型，包括初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。以下推荐意见主要适用于非瓣膜性房颤（NVAF）。

推荐意见1：强烈建议急诊房颤患者接受抗凝治疗，卒中风险小（CHA2DS2-VASc < 2）或有特殊禁忌证时除外。（I A）

推荐意见2：发作短于48h的初发或阵发性房颤，可予急诊复律。复律前尽快启动肝素或新型口服抗凝药（NOAC）进行抗凝治疗。房颤发作<24h，甚至12h的患者复律前给予抗凝治疗将更为安全。（I A）

推荐意见3：对于房颤发作时间超过48h或持续时间不详者，出现血流动力学障碍，排除永久性房颤、左心房血栓、左心房严重扩大等因素后，建议积极复律。复律前后抗凝方案同推荐意见2。

推荐意见4：对于房颤发作时间超过48h或持续时间不详者，血流动力学稳定，则无需紧急复律，建议选择口服抗凝药，抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。（IIa B）

瓣膜性房颤是指二尖瓣狭窄（中至重度）和机械瓣置换术后的心脏瓣膜病。目前，仅证明华法林在瓣膜性房颤中有明确的疗效，推荐华法林初始剂量为3mg，每天一次，并根据国际标准化比值（INR）调整剂量；INR总体目标值为2-3，机械瓣置换术后的患者推荐目标值为2.5-3.5。要求INR在治疗范围内的时间（TTR）> 65％-70％。NVAF患者可选择华法林、达比加群、利伐沙班或艾多沙班治疗。达比加群和利伐沙班的推荐剂量同推荐意见2。

推荐意见5：不建议用阿司匹林进行房颤的抗凝替代治疗。（III C）

推荐意见6：采用CHA2DS2-VASc（I A）和HAS-BLED（IIa B）评分，对所有考虑抗凝治疗的患者进行卒中和出血风险评估。

房颤合并出血性疾病的急诊处理

图1 使用口服抗凝药物发生出血事件的处理流程

推荐意见7：服用抗凝药物的房颤患者，合并出血性疾病时，应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。（I C）

1. 房颤合并颅内出血的急诊处理

图2 房颤合并颅内出血的急诊处理流程

房颤合并颅内出血（ICH）时，除立即停用抗凝药物外，尚需考虑启动或继续抗凝治疗的时机，可参考下述几点：① 对于缺血性卒中高风险的房颤患者，即使发生过自发性脑出血（包括硬膜下、蛛网膜下腔和脑内出血），在仔细考虑风险和获益后，仍建议使用NOAC进行抗凝治疗。② ICH后抗凝的最佳时机尚不明确，但应延迟至急性期（~48h）以后，可能至少4周后。③ 建议复发性ICH高风险的ICH幸存者（如可能患有淀粉样血管病的患者）行左心耳封堵（IIb C）。

2. 房颤合并消化道出血的急诊处理

房颤患者合并消化道出血，可参考下述治疗策略：① 治疗期间发生胃肠道出血, 应该首先确认出血严重程度和部位；② 如果出血还算稳定或没有影响血红蛋白水平，“等待和观望”也是合理的选择；③ 如果出血危及生命，应该通过急诊内镜介入或外科手术来探查并治疗出血源头。

3. 房颤合并急性外伤或需急诊手术的抗凝治疗

图3 房颤合并急性外伤或需急诊手术的抗凝治疗流程

4. 房颤合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理(IIa C)

图4 房颤合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理流程 

房颤患者合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理，可参考下述治疗策略：① 对于合并急性缺血性卒中的房颤患者，不建议48h内早期使用肝素或维生素K拮抗剂（VKA）抗凝治疗。② 在缺血性卒中的急性期，不应使用肝素作为桥接治疗，因为可能增加症状性颅内出血的风险而缺乏净获益。③对于无禁忌证的急性脑卒中合并房颤患者，建议长期口服抗凝药物进行二级预防。（I A）

文献来源: 中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会心脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. 2019, 39（6）: 501-532.

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